ご予約

お名前*
フリガナ
メールアドレス*
メールアドレス(確認)*
ご連絡先*
診療時間 9:00~13:00 15:00~20:00
※土日の午後診は14:00~18:00まで
休診日 祝日と水曜午後
第1希望受診日時 ※希望日は本日より3日後からの選択となります。
(2015-01-01)
第2希望受診日時 (2015-01-01)
第3希望受診日時 (2015-01-01)
受付内容  治療の続き 傷みあり 検診 クリーニング 詰め物がとれた(詰め物アリ) 詰め物がとれた(詰め物ナシ)
備考
送信確認*  上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

0744-28-3718
訪問診療部連絡先:090-7351-0484
フォームからのご予約はこちら